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Anmeldung Tagesklinik

 

Zuweisende Ärztinnen und Ärzte, Institutionen oder andere Fachpersonen können die Patientin / den Patienten hier für eine Behandlung anmelden. Dieses online Formular wird verschlüsselt übermittelt, der Datenschutz ist garantiert.

Anmeldungen für eine tagesklinische Behandlung sind ausschliesslich durch die ambulante Behandlerin /den ambulanten Behandler auszufüllen.

Vorraussetzung für eine Terminvergabe ist ihre schriftliche Überweisung.

Bei Unklarheiten wenden Sie sich bitte telefonisch an unsere Zentrale Aufnahme.

Erwachsene +41 61 553 56 56

Personendaten Patient*in
Angaben zur Versicherung
Anmeldung durch
Falls Patient*in aktuell in stationärer Behandlung
Angaben zu Hausärzt*in (falls nicht Zuweiser*in)
Ambulant behandelnde Psycholog*in/Psychiater*in (falls nicht Zuweiser*in)
Anmeldegrund
Psychiatrische Diagnosen – inklusive Störungen durch psychotrope Substanzen
Somatische Diagnosen, inkl. Allergien
Medikamente
Behandlungsziel
Weitere Behandlungsziele
Gegenwärtige Soziale Situation (z.B. Arbeitsfähigkeit / IV-Rente / Sozialbezüger*in / Wohnsituation)

* Felder mit Stern sind Pflichtfelder. Unsere Datenschutzinformation finden Sie hier.
Sie erhalten keine Bestätigung mit Ihren Angaben. Sie können aber die Bildschirmseite direkt mit Tastaturbefehl (Ctrl + P) drucken.
Falls nötig, können Freitext-Felder in der Maske in der unteren rechten Ecke mit ziehen vergrössert werden.